La priorisation des malades a toujours existé en
médecine, rappellent de nombreux professionnels du soin. Mais la surcharge
actuelle des hôpitaux interroge son éthique, désormais mise à nu.
On mesure la délicatesse du sujet au
regard de la prudence dont font preuve les personnes qui s’expriment à son
propos. Le Covid-19 a mis en lumière la question du tri des malades dans les
services de réanimation. Et fait émerger une peur : celle, pour un médecin et
son équipe, de devoir trier les patients en fonction des places
disponibles. « Le jour où nous serons complètement débordés… il va
falloir choisir », résume Nicolas, infirmier en réanimation dans un hôpital
de Franche-Comté, qui n’a pour l’instant pas vécu cette situation. « Mais
c’est une crainte », souffle-t-il.
Le soignant est pourtant habitué au tri
des malades, un terme qu’une partie de la profession estime « mal
choisi », mais qui décrit une réalité des services de réanimation,
même en dehors des temps de pandémie. « Au quotidien, le médecin
réanimateur discute avec d’autres collègues, avec les patients et leur famille,
de l’intérêt de l’admission en réanimation », explique Renaud Chouquer,
médecin réanimateur au CHU d’Annecy. « Un patient très affaibli ne
pourra pas forcément survivre à la réanimation, qui induit souvent par exemple
une perte de masse musculaire. Une partie de ceux qui s’en sortent sont
atteints ensuite de stress post-traumatique », rappelle Anne-Sophie Debue,
infirmière en réanimation à l’hôpital Cochin, à Paris. L’évaluation des risques
et des bénéfices est ainsi au cœur du travail des équipes.
Les transferts de patients vers d’autres structures peuvent être une
solution
L’interrogation persiste pourtant : que
faire s’il n’y a plus qu’un seul lit de disponible pour deux patients éligibles
à la réanimation ? « C’est une situation que l’on n’a pas envie de
connaître », tranche un médecin parisien. La question, difficile, est
particulièrement douloureuse. « Quand le service est saturé, on peut
faire sortir des patients qui sont dans un état un peu moins grave et qui
pourraient être surveillés dans d’autres services. Mais en sachant toujours que
si on ne les a pas fait sortir avant, c’est qu’on a estimé que c’était
important qu’ils restent en réanimation, donc il y a un risque de perte de
chances », indique de son côté Anne-Sophie Debue. Les transferts de
patients vers d’autres structures peuvent également être une solution. « Jusqu’à
présent, en faisant beaucoup d’efforts, nous sommes toujours arrivés à répondre
à la demande », renchérit Renaud Chouquer à Annecy.
Au CHU de Strasbourg, très touché par la
première vague épidémique, Paul-Michel Mertes, chef de service en réanimation
chirurgicale, confie « avoir eu peur » de se retrouver dans la
situation de devoir trier les patients selon des critères non pas uniquement
médicaux, mais en fonction des places. « On a une expérience théorique
de ce qu’est le tri dans des situations de guerre ou de catastrophe. Des groupes
de réflexion éthique essaient d’envisager quels seraient les critères idéaux à
mettre en œuvre dans ce cas. Je crois qu’il n’y a pas de bonne réponse à cette
question », admet-il.
Plusieurs approches peuvent tenter d’y
répondre, notamment celle, utilitariste, qui considérerait que la médecine doit
admettre le patient qu’elle a le plus de chance de sauver, ou celle,
égalitariste, qui pourrait se résumer en la maxime « premier arrivé, premier
servi ». Pour Robin Cremer, médecin, docteur en éthique médicale et directeur
adjoint de l’espace éthique régional des Hauts-de-France, ce n’est pas aussi
simple. « Ces vignettes cliniques, conçues comme des casse-tête, sont
coupées de la réalité du soin, au sens où elles enferment le décideur dans un
tri binaire. Dans le réel, il y aura peut-être la possibilité d’attendre un peu
pour avoir un lit, de transférer, ou de prendre en compte la volonté d’un des
patients qui ne voudra pas être admis en réanimation. Ce n’est jamais le plus
vieux face au plus jeune. C’est toujours un ensemble de facteurs combinés. Les
cr itères peuvent évoluer. Tout le travail du médecin est justement
de les adapter à la situation du patient qu’il a devant lui. »
Les principes éthiques de collégialité de
la décision et de la concertation avec le patient et ses proches doivent rester
de mise. Ils ont été rappelés par le Comité consultatif national d’éthique, le
16 novembre, dans sa réponse à la saisine du ministre de la Santé sur les
questions éthiques liées à la prise en charge des patients Covid et non-Covid
dans le cadre de l’épidémie. Le Comité recommande également de « préserver
l’accès aux soins aux situations les plus urgentes et aux patients qui auraient
le plus à perdre d’une absence ou d’un retard de soins », mais
rappelle que « la hiérarchisation de la valeur de la vie doit rester un
“interdit” éthique ». Il invite à ne privilégier « aucun critère
unique » et à mener « une réflexion éthique au cas par cas ».
Lors de la première vague, certains
hôpitaux ont évité de justesse de devoir se retrouver dans des situations
douloureuses de tri de catastrophe. Véronique Fournier, ancienne présidente du
Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, confirme : « Nous
n’avons pas eu de remontées en ce sens au sein du centre, qui a suivi la
situation de près. Les hôpitaux du Grand Est, région la plus exposée, ont
réussi à se débrouiller, des patients ont attendu, mais ils n’ont pas été
obligés de faire du tri. » Par contre, « cela nous a obligés
d’ouvrir un nombre de lits très important et de déprogrammer un certain nombre
d’interventions », explique Paul-Michel Mertes.
« Il faut du personnel pour s’occuper des lits supplémentaires déployés en
réanimation »
Ces déprogrammations, autre forme de tri,
inquiètent la profession. « L’arrêt de toute chirurgie est susceptible
de dégrader à l’échelle de 5 à 10 ans le pronostic des patients du fait
des retards de prise en charge. Nous alertons sur le fait que la force de cette
nouvelle vague impose à nouveau le recours à une déprogrammation chirurgicale
et pose donc des problèmes de santé publique et d’éthique majeurs »,
rappelait la semaine dernière le Conseil national professionnel
anesthésie-réanimation. « Il faut également du personnel pour
s’occuper des lits supplémentaires déployés en réanimation. Des patients seront
donc pris en charge par du personnel hautement qualifié et d’autres, par des
soignants venus en renfort mais dont le premier métier n’est pas la
réanimation. La crainte derrière ces aspects, c’est l’inégalité », expose
Véronique Fournier.
À la lumière de la pandémie, le tri des malades est à
présent exposé au grand public plus qu’il ne l’était par le passé. Et appelle à
la réflexion. « Dans le cas où il n’y aurait pas assez de lits ou de
ventilateurs disponibles, comment choisir celui qui doit passer en priorité ?
Je pense que la société a aussi son mot à dire sur ce sujet. Ce n’est pas
uniquement au réanimateur local d’en décider », expose Véronique
Fournier, qui rappelle que le tri est « consubstantiel à la médecine ».
Si on prend l’exemple d’une greffe, avec un seul cœur de disponible mais deux
patients à transplanter, il faut effectivement choisir. « Dans ce
cas-là, une grille de critères qui classe les patients par ordre de priorité a
été élaborée collectivement, par l’établissement français des greffes autrefois
et puis, à présent, par l’Agence de la biomédecine mandatée par la société.
C’est une question que l’on peut poser actuellement au niveau des services de
réanimation et dans le contexte de l’épidémie de Covid-19 : est-ce qu’on ne d evrait
pas, au niveau national, élaborer des recommandations permettant de savoir quel
patient on fait passer d’abord et pourquoi, suggère-t-elle. La
question est cruciale, les citoyens qui n’étaient pas dans le champ de la santé
ne l’avaient probablement pas réalisé jusque-là ».
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